KARAKTERISTIK INVESTIGASI LAPANGAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Petugas investigasi lapangan menghadapi tantangan khusus ketika dihadapkan dengan exposure atau kelompok penyakit yang mungkin terkait dengan kontaminan atau faktor lingkungan. Tantangan mencakup penilaian secara akurat exposuremanusia, menentukan definisi kasus dan menghubungkan exposuredengan efek kesehatan yang merugikan. Mengkomunikasikan risiko dan tindakan untuk mengurangi risiko dengan populasi yang berpotensi terkena dampak, sangat menantang dalam investigasi lapangan lingkungan ( 1 ).

Ruang lingkup bab ini terbatas pada investigasi exposure jangka pendek dan penyakit akut yang diakibatkannya atau kumpulan gejala yang berasal dari lingkungan. Sebelumnya, contoh penting dari investigasi tersebut termasuk keracunan metilmerkuri massal pada penduduk di sekitar Teluk Minamata di Jepang ( 2 ) dan exposure dioksin setelah kecelakaan industri di Seveso, Italia ( 3 ). Pada kejadian akut, exposure cenderung tinggi dan episodik, dan hasil kesehatan yang merugikan mungkin dapat dideteksi atau diukur segera atau dalam beberapa hari atau minggu. Dokumen panduan investigasi kesehatan-masyarakat untuk klaster penyakit dengan masa laten yang panjang tersedia untuk klaster dugaan kanker atau cacat lahir tetapi tidak akan dibahas di sini ( 4,5 ). Serupa dengan dokumen panduan ini, bab ini menekankan pendekatan bertahap untuk investigasi dan komunikasi transparan dengan masyarakat yang berpotensi terkena dampak di semua tahap.

Dalam bab ini, "lingkungan" mencakup kontaminan di udara, air, tanah, makanan, atau produk konsumen yang merugikan kesehatan. Faktor exposure bisa fisik (misalnya, radiasi atau cuaca ekstrim), biologis, atau kimia. Faktor kimia dapat berupa sintetis (misalnya, organofosfat) atau terjadi secara alami (misalnya, arsenik dan racun biologis).

Pemicu untuk dilakukannya investigasi lapangan lingkungan bisa berupa peningkatan luar biasa dari gejala akut atau kumpulan gejala (sindrom) yang khas dalam suatu populasi , yang diduga terkait secara kausal dengan beberapa faktor lingkungan. Anggota masyarakat, dokter yang cermat, atau sistem surveilans penyakit bisa mengungkap gejala-gejala ini menjadi perhatian investigator kesehatan. Sistem surveilans sindrom bisa sangat berguna dan biasanya digunakan untuk mendeteksi peningkatan sindrom untuk tindakan kesehatan-masyarakat. Sumber data untuk surveilans sindrom bervariasi menurut wilayah administratif tetapi bisa mencakup data pemantauan dari unit gawat darurat rumah sakit, pusat kendali racun, catatan penjualan obat bebas, atau sumber lain ( 6 ). Peneliti lapangan akan memiliki tujuan berikut, yang sama dengan kebanyakan investigasi epidemiologis:

• Mengembangkan definisi kerja kasus.
• Mengidentifikasi siapa yang sakit.
• Mendefinisikan penyakit atau klaster gejala dalam ruang dan waktu.
• Mengidentifikasi kemungkinan agen penyebab dari hasil kesehatan yang merugikan.
• Merekomendasikan atau mengambil tindakan untuk mencegah exposure lebih lanjut dan mencegah kasus penyakit tambahan.
• Mempertimbangkan untuk melakukan penilaian lingkungan, jika perlu.

Namun, pemicu untuk investigasi lapangan lingkungan bisa juga exposure atau kecurigaan ter-expose agen lingkungan, dibandingkan mengetahui bahwa sekelompok gejala atau penyakit telah terjadi. Exposure itu sendiri mungkin merupakan alasan yang cukup untuk memulai intervensi kesehatan-masyarakat segera, misalnya, ketika pelepasan bahan kimia yang sangat beracun telah terjadi ( Kotak 20.1 ). Seperti klaster penyakit, exposure juga dapat menjadi perhatian investigator kesehatan dari anggota masyarakat, dokter yang cermat atau melalui mitra (misalnya, lembaga perlindungan lingkungan atau pusat informasi racun), sistem pemantauan lingkungan, atau personel tanggap darurat. Dalam keadaan ini, investigator lapangan mungkin memiliki satu atau lebih dari tujuan berikut:

• Mengidentifikasi kemungkinan penyebab lingkungan dari hasil kesehatan yang merugikan.
• Mengkonfirmasi dan (jika mungkin) mengukur besarnya exposure dan rute exposure, dengan mempertimbangkan proses yang mungkin telah mengubah intensitas exposure seperti dispersi atau pengenceran.
• Menentukan populasi yang berpotensi ter-expose.
• Menentukan apakah exposure cukup untuk mengakibatkan efek kesehatan yang merugikan (termasuk penilaian toksisitas bawaan dari exposure, dosis yang dicurigai, dan jalur serta durasi exposure).
• Menentukan apakah exposure benar-benar mengakibatkan gejala atau penyakit pada populasi yang ter-expose, jika telah mencapai waktu yang untuk terjadinya masalah kesehatan.
• Merekomendasikan atau mengambil tindakan untuk mencegah exposure lebih lanjut dan mencegah kasus penyakit tambahan.

Investigasi kesehatan lingkungan biasanya memerlukan pembentukan tim multidisiplin yang susunannya tergantung pada exposuredan masalah kesehatan. Memahami exposure mungkin memerlukan keahlian dalam bidang kimia, dan biologis atau lingkungan dari kontaminan, dan kemungkinan pengangkutan kontaminan di berbagai media lingkungan (udara, air, atau tanah), atau metode pengukuran atau pemodelan exposure. Memahami potensi dampak kesehatan membutuhkan keahlian dalam toksikologi, epidemiologi, dan kesehatan kerja.

Tim investigasi juga membutuhkan petugas yang terlatih dalam komunikasi risiko dan hubungan masyarakat atau media untuk mengumpulkan dan menyebarkan informasi kesehatan selama dan setelah kejadian exposure akut. Keterampilan ini sangat penting karena investigasi lapangan kesehatan lingkungan sering dilakukan saat masyarakat mengalami ketakutan, ketidakpastian, ketidakpercayaan, dan kemarahan, dan selama perhatian media yang intens.

Investigasi lapangan kesehatan lingkungan harus mengikuti pendekatan bertahap. Beberapa langkah harus dilakukan secara bersamaan karena sifat akut dari beberapa situasi; beberapa investigasi mungkin tidak memerlukan semua langkah.

MENGUMPULKAN EXPOSURE AWAL DAN INFORMASI PENYAKIT

Terlepas dari pemicu awal, tangkap informasi sebanyak mungkin dari sumber peringatan awal (anggota masyarakat, dokter, media, responden darurat, atau sistem pengawasan dan pemantauan). Kumpulkan informasi dari beberapa sumber yang menguatkan, termasuk laporan tanggapan terhadap kejadian serupa sebelumnya, untuk kesadaran situasional yang lebih andal. Sumber akan ditentukan oleh keadaan tertentu tetapi mungkin termasuk otoritas pengatur lingkungan lokal, negara bagian, dan federal, program pengawasan lembaga kesehatan, koordinator tanggap darurat di tempat kejadian, unit bahan berbahaya, departemen darurat rumah sakit setempat, dan pusat kendali racun. Di awal respons, tetap berpikiran terbuka tentang kemungkinan sifat, besarnya, dan sumber exposure. Exposure dapat terjadi dari sumber yang tidak terduga, seperti penggunaan pestisida yang salah atau produk impor ( Kotak 20.2 ).

Ketika laporan gejala atau penyakit menjadi pemicu, kumpulkan informasi tentang jumlah dan usia (dan faktor demografi relevan lainnya) orang yang melaporkan penyakit atau gejala, tanggal dan waktu timbulnya gejala atau diagnosis penyakit, sifat dan tingkat keparahan penyakit, apakah orang sakit telah mencari perawatan medis, dan lokasi atau tempat di mana orang jatuh sakit. Kumpulkan durasi gejala dan waktu timbulnya untuk setiap gejala karena perkembangan ini bisa menjadi kunci untuk identitas kontaminan.

Informasi awal exposure bisa mencakup laporan saksi mata tentang gumpalan gas atau partikulat yang terlihat, laporan tentang bau atau rasa yang tidak biasa, dan perubahan warna tanah atau air. Responden darurat mungkin telah mengumpulkan data menggunakan monitor udara portabel yang menunjukkan kontaminasi non-spesifik udara atau mengumpulkan sampel dari permukaan atau media lain yang terkontaminasi. Informasi tersebut dapat berguna untuk merekonstruksi pola exposure secara retrospektif. Sedini mungkin selama investigasi, dokumentasikan pengukuran spesifik kontaminan kimia di media lingkungan.

Kesan awal tentang besarnya suatu kejadian mungkin didasarkan pada informasi yang tidak lengkap dan tampak minimal; investigasi lebih lanjut, termasuk peninjauan semua data pengawasan dan pemantauan yang relevan, mungkin mengungkapkan dampak yang lebih luas. Pertimbangkan sedini mungkin intervensi protektif dan tindakan mitigasi, bahkan ketika informasi tentang exposure dan penyakit masih dalam tahap awal. Mitigasi dini untuk menahan exposure dapat menjadi penting mengingat bahwa beberapa exposure lingkungan memiliki efek yang tertunda, kekhawatiran mungkin ada tentang exposure tambahan, atau populasi yang berisiko belum sepenuhnya dijelaskan (misalnya, dengan potensi gangguan atau kontaminasi produk). Contoh tindakan mitigasi termasuk penghapusan titik sumber, evakuasi, berlindung di tempat, dan kontrol teknik. Intervensi yang tepat juga dapat membangun atau memelihara kepercayaan dan kepercayaan publik.

MENGEMBANGKAN RENCANA KOMUNIKASI RISIKO

Di era meluasnya penggunaan media sosial, seringnya gugatan class action , dan penggambaran film sensasional tentang dampak pencemaran lingkungan, menuntut penekanan baru pada komunikasi risiko kesehatan-masyarakat yang efektif tentang masalah lingkungan. Dalam setiap investigasi lapangan, mengembangkan dan menerapkan strategi komunikasi risiko sedini mungkin sangat penting, menekankan transparansi, keterampilan mendengarkan yang baik, dan jaminan bahwa petugas investigasi kesehatan-masyarakat secara aktif mencari masalah ( 9 ). Rencana komunikasi risiko sangat penting untuk membangun kepercayaan dan dukungan bahwa temuan investigasi akan kredibel dan diterima oleh masyarakat yang terkena dampak. Situasi yang memicu pembentukan struktur manajemen insiden akan memerlukan koordinasi komunikasi dengan pusat informasi bersama. Pendekatan komunikasi risiko yang efektif selama investigasi lingkungan akan mengikuti prinsip-prinsip berikut ( 10 ):

• Menerima dan melibatkan masyarakat sebagai mitra yang sah. Anggota masyarakat mungkin memiliki wawasan kritis tentang masalah exposure lingkungan lokal.
• Dengarkan keprihatinan khusus masyarakat. Cari tahu apa yang orang pikirkan dan apa yang ingin mereka ketahui.
• Bersikaplah jujur, terus terang, dan terbuka. Sesegera mungkin, ungkapkan apa yang diketahui dan belum diketahui tentang risiko lingkungan.
• Berkoordinasi dan berkolaborasi dengan sumber lain yang kredibel. Libatkan mitra komunikasi independen (misalnya, dokter komunitas) yang mungkin sudah dipercaya oleh komunitas.
• Memenuhi kebutuhan media. Dapat diakses oleh wartawan dan disiapkan dengan pesan singkat.
• Bicaralah dengan jelas dan dengan belas kasih. Hindari jargon teknis, akui dan tanggapi emosi yang diungkapkan, dan tekankan tindakan yang sedang dilakukan untuk mengurangi risiko.

Sebagai bagian dari perencanaan dan persiapan komunikasi risiko, kembangkan tujuan khusus untuk audiens pemangku kepentingan tertentu. Bila memungkinkan, bersiaplah dengan pesan risiko yang telah diuji sebelumnya yang dapat disesuaikan dengan situasi yang muncul.

Ketakutan dan kemarahan diperbesar ketika exposure kontaminan dipaksakan dan di luar kendali individu dan ketika harapan masyarakat akan udara, air, makanan, atau produk konsumen yang aman dilanggar ( Kotak 20.3 ). Kejadian stres mengurangi kemampuan anggota masyarakat untuk memproses dan mengasimilasi informasi, jadi nyatakan pesan kesehatan-masyarakat yang paling penting terlebih dahulu dan ulangi sesering mungkin.

MEMBENTUK TIM INVESTIGASI MULTIDISIPLIN

Sedapat mungkin, bentuk tim internal dengan keterampilan dalam epidemiologi dan penilaian exposure lingkungan yang menangani situasi tertentu. Sejak awal, sertakan spesialis komunikasi risiko atau hubungan media dalam tim. Anggota tim juga dapat mencakup perwakilan dari badan kesehatan dan lingkungan lokal atau negara bagian dan unit tanggap darurat. Cobalah untuk menjalin kemitraan dengan, dan dapatkan bantuan dari, sumber daya kesehatan dan lingkungan federal.

Dalam investigasi, kumpulkan sedini mungkin ahli materi pelajaran independen atau dari luar yang bantuannya mungkin diperlukan. Tim ini dapat mencakup ilmuwan lingkungan dan berbasis laboratorium, ahli higiene industri, dokter atau klinisi lain yang terlatih dalam kedokteran okupasi atau lingkungan, ahli toksikologi, dan direktur pengendalian racun. Beberapa insiden mungkin memerlukan koordinasi dengan penegak hukum.

MENGEMBANGKAN DEFINISI KASUS DAN MENGKONFIRMASI DIAGNOSIS

Gunakan informasi awal tentang sifat gejala dan penyakit untuk menetapkan definisi kasus kerja untuk analisis situasi lebih lanjut. Definisi kasus dapat diperketat, diperluas, atau dimodifikasi berdasarkan informasi yang muncul, tetapi harus mencakup gejala atau kumpulan gejala, periode onset , dan informasi yang relevan secara geografis. Jika exposure lingkungan diketahui atau dicurigai, definisi kasus harus mempertimbangkan apa yang diketahui tentang efek beracun atau respons biologis setelah exposure , dengan mempertimbangkan latensi, jalur exposure, dan dosis yang dicurigai.

Wawancarai setiap orang yang penyakitnya memenuhi definisi kerja kasus. Dalam investigasi yang didasari oleh informasi exposure, pertimbangkan untuk mewawancarai orang yang diduga ter- expose untuk mengumpulkan informasi tentang gejala atau penyakit, termasuk yang mungkin terkait dengan exposure yang dikhawatirkan ( Kotak 20.4 ). Untuk memfasilitasi pengumpulan data, kembangkan atau perbaiki formulir wawancara kasus dan formulir abstraksi yang mencakup data demografis, gejala, onset gejala, faktor risiko, exposureyang mungkin, dan sistem medis dalam kaitannya dengan waktu dan tempat. Bila berguna sebagai bagian dari definisi kasus, pertimbangkan untuk mengumpulkan dan menganalisis spesimen biologis untuk pengukuran yang memadai.

Saat mempertimbangkan pengumpulan dan penggunaan catatan kesehatan, pahami otoritas yang memiliki kewenangan dengan pengumpulan dan pemeriksaan catatan ini dan batasan-batasan yang diberikan pada otoritas ini oleh undang-undang atau peraturan. Pemahaman ini sangat penting dalam kaitannya dengan kondisi yang tidak secara khusus dilaporkan di negara bagian. Banyak negara bagian memerlukan pelaporan penyakit tidak menular tertentu kepada otoritas kesehatan-masyarakat. Selain itu, sebagian besar negara bagian memiliki undang-undang dan peraturan yang mengharuskan pelaporan pengelompokan penyakit yang tidak biasa atau kejadian kesehatan yang tidak biasa kepada otoritas kesehatan-masyarakat.

MENCIRIKAN EXPOSURE: SIAPA YANG TELAH TERKENA DAN SEBERAPA BANYAK

Terlepas dari apakah peningkatan penyakit yang nyata atau kejadian exposure memicu investigasi, penilaian yang akurat dan kuantifikasi exposure populasi terhadap agen lingkungan sangat penting. Namun, penilaian exposure bisa sulit atau tidak mungkin dalam banyak situasi. Misalnya, pelepasan bahan kimia selama insiden bencana dapat terjadi dengan cepat dan menyebar sebelum peralatan pengambilan sampel atau pemantauan dapat dibawa ke tempat kejadian. Dalam beberapa situasi, tidak ada ukuran pemantauan lingkungan atau biologis yang dapat diandalkan atau divalidasi secara ilmiah (misalnya, bahan kimia di udara, air, darah, atau urine) mungkin tersedia, membuat karakterisasi exposure menjadi lebih sulit.

Jika dapat diterapkan, definisi kasus harus mencakup pengukuran klinis exposure manusia, terutama untuk situasi yang melibatkan exposure bahan kimia dengan hubungan yang relatif jelas antara tingkat exposure dan hasil klinis, seperti untuk pestisida tertentu, logam (timbal, merkuri), atau karbon monoksida ( 17, 18 ). Sebagai contoh:

• Exposure pestisida organofosfat dapat ditentukan berdasarkan perubahan nilai kolinesterase.
• Bukti exposure merkuri yang tidak biasa mungkin termasuk pengukuran klinis merkuri urine.
• Definisi keracunan karbon monoksida termasuk penilaian kadar karboksihemoglobin.

Biomonitoring atau pengukuran kimia pada manusia juga dapat membantu menentukan bahwa exposure tidak mengakibatkan kontaminasi yang meluas ( 19,20 ). Pengukuran biologis bahan kimia atau metabolit harus dipahami dalam konteks farmakokinetik bahan kimia, yang menentukan waktu pengumpulan spesimen dan media biologis yang akan diambil sampelnya (misalnya, darah, urine, napas yang dihembuskan, atau rambut). Untuk bahan kimia dengan waktu paruh pendek, spesimen mungkin perlu dikumpulkan dan pengukuran dilakukan dalam beberapa jam setelah exposure agar dapat ditafsirkan sebagai metrik exposure. Untuk beberapa bahan kimia, pengukuran laboratorium klinis mungkin tidak relevan karena metode analisis tidak tersedia atau pengujian tidak dapat dilakukan dalam jangka waktu yang relevan dengan penilaian exposure.

Pusat Kesehatan Lingkungan Nasional dari Centers for Disease Control and Prevention telah menetapkan nilai referensi nasional untuk berbagai bahan kimia lingkungan ( 21 ). Nilai-nilai ini dapat digunakan sebagai nilai cutoff konsentrasi dalam definisi kasus atau sebagai perbandingan untuk hasil exposure populasi dalam survei komunitas yang menggunakan pemantauan biologis.

MENYELESAIKAN KEPASTIAN (ASCERTAINMENT) KASUS

Setelah definisi kasus ditetapkan, cobalah untuk memastikan semua kasus yang mungkin dengan menggunakan semua sumber data yang relevan. Sumber data ini mungkin termasuk sistem surveilans sindrom ( Kotak 20.5 ), sistem data surveilans lain yang berpotensi relevan yang mengumpulkan temuan laboratorium, catatan medis gawat darurat dan informasi pusat kendali racun ( Kotak 20.6 ), catatan rawat inap, dan laporan diri atau tanggapan wawancara. Ketika sebagian besar exposure terjadi pada suatu kejadian atau exposure tersebar luas (seperti kontaminasi produk atau pelepasan bahan kimia di tempat umum), mencari orang yang berpotensi ter-exposemungkin memerlukan metode lain. Penggunaan media cetak dan penyiaran konvensional, media sosial, pemberitahuan ke penyedia layanan dan fasilitas, daftar email, dan metode lain dapat membantu menangkap kasus sebanyak mungkin.

MENCIRIKAN KLASTER PENYAKIT

Buat ringkasan informasi kasus, dengan memperhatikan demografi dasar, tempat, dan waktu. Membuat dan memeriksa kurva epidemiologi klasik (histogram jumlah kasus baru berdasarkan tanggal atau waktu) sama bergunanya dalam investigasi lingkungan seperti dalam investigasi lapangan sumber infeksi ( Kotak 20.7 ). Kurva epidemiologi dapat dipertimbangkan dalam hubungannya dengan suatu kejadian seperti tanggal penggunaan produk, pelepasan bahan kimia, dan kemungkinan exposure, dan dengan pengetahuan tentang jeda waktu antara exposure dan efek kesehatan yang diukur (yaitu, masa laten).

Tanggal, waktu dan keadaan pada saatgejala muncul juga bisa menjadi penting. Misalnya, orang yang terkena mungkin melaporkan eksaserbasi gejala ketika mereka berada di lokasi tertentu, mungkin menunjuk ke lokasi atau exposure yang menjadi perhatian khusus. Pengurangan gejala saat absen dari suatu lokasi (kantor atau sekolah) juga merupakan detail penting.

Pemetaan lokasi kasus selama timbulnya gejala dapat menghasilkan petunjuk penting dan menyarankan hipotesis tentang exposure dan gejala atau penyakit dan tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah penyakit.

MENGEMBANGKAN HIPOTESIS AWAL DAN MENGANALISIS DATA KESEHATAN DAN EXPOSURE

Berdasarkan data yang dikumpulkan, peneliti harus mengembangkan hipotesis awal tentang hubungan antara exposure dan gejala, dengan mempertimbangkan pertanyaan-pertanyaan berikut:

• Apakah gejala atau penyakit yang menentukan kasus secara biologis masuk akal berdasarkan apa yang diketahui atau dicurigai tentang sifat dan besarnya exposure?
• Apakah waktu timbulnya gejala sesuai dengan waktu exposure dan apa yang diketahui tentang efek latensi?
• Apakah kurva epidemiologi menunjukkan kejadian terpisah, beberapa episode exposure, atau exposure terus menerus?
• Apakah peta lokasi kasus (pada saat terpapar atau timbulnya penyakit) menunjukkan sesuatu tentang sifat sumber (misalnya, terlokalisasi atau tersebar luas, melalui udara atau air)?

Pada titik ini, tanyakan apakah penyakit atau kelompok penyakit dapat dikaitkan dengan exposure atau exposure ganda. Sumber daya yang komprehensif tentang efek toksikologi bahan kimia sudah tersedia untuk konsultasi tentang hubungan exposure-gejala (26-29).

Bergantung pada bagaimana hipotesis disusun, pertimbangkan untuk menguji perbedaan dalam proporsi orang dengan gejala atau penyakit dengan berbagai tingkat exposure yang diukur atau diperkirakan. Ukuran exposure yang akan diuji antara lain kedekatan fisik dengan sumber exposure yang dicurigai, tindakan lingkungan atau nilai hasil permodelan, atau metrik biologis. Juga, tanyakan apakah tingkat rata-rata exposure berbeda dengan berbagai tingkat keparahan hasil kesehatan tertentu. Gunakan buku teks tentang metode statistik standar sebagai rujukan (misalnya, 30 ).

Analisis awal mungkin menunjukkan perlunya metode yang lebih canggih untuk lebih memahami data yang dikumpulkan. Demikian pula, investigasi epidemiologis sistematis mungkin diperlukan untuk menghubungkan exposure dan penyakit pada populasi berisiko, meskipun hubungan ini mungkin sulit untuk dikonfirmasi. Dalam tahap investigasi ini, melibatkan ahli materi pelajaran sangat relevan.

MENENTUKAN KEBUTUHAN STUDI SISTEMATIS LEBIH LANJUT

Tujuan utama dari setiap investigasi kesehatan-masyarakat adalah untuk mencegah penyakit lebih lanjut atau kematian. Dalam investigasi lingkungan, upaya mitigasi mungkin mencapai tujuan ini tanpa manfaat dari informasi lingkungan atau biologis yang terperinci. Namun, lembaga kesehatan-masyarakat dapat mempertimbangkan sejumlah langkah selanjutnya, terutama ketika bekerja dengan ahli materi pelajaran, untuk menyempurnakan investigasi. Langkah-langkah ini dapat mencakup pemodelan exposure (seperti pemodelan dispersi udara) untuk menyempurnakan perkiraan exposure . Langkah klasik berikutnya termasuk studi kasus-kontrol, studi kohort retrospektif, atau desain studi lain yang relevan. Terkadang penggunaan informasi yang ada secara lebih ekstensif, termasuk statistik vital, data registrasi , atau data rawat inap, dapat memberikan informasi yang sesuai. Penggunaan metode deteksi klaster untuk memperbaiki batas ruang dan waktu klaster atau untuk menemukan kemungkinan klaster penyakit lainnya juga dimungkinkan. Sebagian besar dari langkah-langkah selanjutnya ini membutuhkan sumber daya yang intensif dan mungkin tidak mengarah pada konfirmasi hubungan antara exposure dan kasus. Pertimbangkan sumber daya yang tersedia untuk kesehatan-masyarakat, kebutuhan masyarakat, dan harapan serta kesehatan ilmiah dari pendekatan apa pun.

MERANGKUM TEMUAN DAN MENGEMBANGKAN KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Komunikasikan status investigasi kepada masyarakat dan pemangku kepentingan lain saat pekerjaan berlangsung, dan siapkan laporan ringkasan tertulis tentang metode dan temuan di akhir investigasi. Dalam laporan akhir, sertakan kesimpulan yang diartikulasikan dengan jelas yang didukung langsung oleh temuan dan rekomendasi kepada masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya.

Paparkan rangkuman laporan investigasi kepada masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya dalam pengaturan, tempat, dan waktu yang nyaman bagi komunitas. Menyesuaikan temuan dan pesan pencegahan untuk audiens yang berbeda, dengan mempertimbangkan tingkat literasi dan hambatan bahasa yang mungkin berdampak pada efektivitas komunikasi tertulis dan lisan.

MENERAPKAN TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN UNTUK MENGURANGI EXPOSURE DAN PENYAKIT

Pertimbangkan intervensi pencegahan dan pengendalian di setiap langkah investigasi. Intervensi ini biasanya akan melibatkan kerja sama dengan mitra pengatur lingkungan dan tanggap darurat untuk mengambil tindakan guna mencegah exposure manusia lebih lanjut. Dalam situasi yang muncul, terutama sejak dini, intervensi harus dilakukan dalam menghadapi ketidakpastian yang substansial. Misalnya, langkah-langkah harus segera diambil untuk menghentikan exposure terhadap tumpahan atau pelepasan unsur merkuri di lingkungan perumahan atau sekolah. Evakuasi penghuni bangunan mungkin perlu dipertimbangkan sesegera mungkin, diikuti dengan langkah-langkah pembersihan lokasi yang tepat ( Kotak 20.8 ).

Contoh lain dari tindakan kesehatan-masyarakat yang dapat mengurangi exposure termasuk:

• Menyediakan air minum dalam kemasan untuk pemilik air sumur pribadi setelah ditemukan tingkat kontaminasi yang tinggi.
• Pesan publik tentang pencegahan keracunan karbon monoksida sebelum, selama, dan setelah pemadaman listrik terkait badai atau bencana lainnya.
• Peringatan atau penarikan kembali terkait dengan konsumen atau produk makanan yang terkontaminasi.

Kadang-kadang investigasi menuntut perhatian pada perlunya upaya pencegahan primer yang lebih besar dan lebih proaktif yang belum tentu spesifik untuk komunitas, seperti undang-undang baru (misalnya, memerlukan detektor karbon monoksida di tempat tinggal baru atau properti sewaan), meningkatkan pelatihan (misalnya, pelatihan yang disesuaikan untuk personel tanggap darurat pada pelepasan bahan kimia), menetapkan standar baru (misalnya, menetapkan area penyangga untuk fasilitas yang menangani bahan kimia yang mudah terbakar atau beracun dalam jumlah besar), atau meningkatkan jangkauan dan pendidikan (misalnya, menyediakan brosur untuk pemilik sumur swasta tentang pemeliharaan sumur yang layak dan pengujian). Demikian pula, investigator harus meluangkan waktu untuk mempertimbangkan pelajaran yang dipetik dari respons insiden dan membuat rekomendasi mengenai praktik terbaik lembaga untuk meningkatkan efektivitas respons terhadap kejadian di masa depan.

Investigasi lapangan tentang exposure dan penyakit yang berasal dari lingkungan memerlukan kemitraan dan keahlian unik yang mungkin berada di luar kesehatan-masyarakat tradisional. Komunikasi risiko yang efektif adalah komponen penting dari respons dalam investigasi lingkungan. Harapan publik terhadap makanan bersih, air, dan tempat tinggal meningkatkan ekspektasi terhadap kesehatan-masyarakat selama investigasi ini. Kesehatan-masyarakat perlu mempertahankan keahlian dalam masalah lingkungan, mempertahankan kemitraan yang kuat dengan mitra lingkungan negara bagian dan federal dan terampil dalam komunikasi risiko untuk menyelesaikan investigasi lingkungan dengan sukses.

REFERENSI

1. Etzel RA. Field investigations of environmental epidemics. In: Gregg MB, editor. Field epidemiology. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2002:355–75.
2. Harada M. Congenital Minamata disease: intrauterine methylmercury poisoning. Teratology. 1978;18:285–8.
3. Bertazzi PA, Bernucci I, Brambilla G, Consonni D, Pesatori AC. The Seveso studies on early and longterm effects of dioxin exposure: a review. Environ Health Perspect. 1998;106(Suppl 2):625–33.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Investigating suspected cancer clusters and responding to community concerns. Guidelines from CDC and the Council of State and Territorial Epidemiologits. MMWR. 2013;62(RR-8):1–24.
5. Williams LJ, Honein MA, Rasmussen SA. Methods for a public health Respone to birth defects clusters. Teratology. 2002;66(Suppl 1):S50–8.
6. Henning KJ. Overview of syndromic surveillance: what is syndromic surveillance? In: Syndromic surveillance: reports from a national conference, 2003. MMWR. 2004;53(Suppl);5–11.
7. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Health consultation: medical exposure investigation using serial urine testing and medical records review, Kiddie Kollege, Franklinville, Gloucester County, New Jersey. EPA Facility ID: NJN000206028. 13 Juni 2007. http://www.atsdr.cdc.gov/HAC/pha/KiddieKollege/KiddieKollegeHC061307.pdf
8. Kulkarni PA, Duncan MA, Watters MT, dkk. Severe illness from methyl bromide exposure at a condominium resort—U.S. Virgin Islands, March 2015. MMWR. 2015;64:763–6.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Crisis and emergency risk communication (2014 edition). https://emergency.cdc.gov/cerc/resources/pdf/cerc_2014edition.pdfpdf icon
10. US Environmental Protection Agency. Seven Cardinal Rules of Risk Communication . Washington, DC: US Environmental Protection Agency; 1988.
11. Bellinger DC. Lead contamination in Flint—an abject failure to protect public health. N Engl J Med. 2016;374:1101–3.
12. Hanna-Attisha M, LaChance J, Sadler RC, Schnepp AC. Elevated blood lead levels in children associated with the Flint drinking water crisis: a spatial analysis of risk and public health Respone. Am J Public Health. 2016;106:283–90.
13. Kennedy C, Yard E, Dignam T, dkk. Blood lead levels among children aged <6 years—Flint, Michigan, 2013–2016. MMWR. 2016;65:650–54.
14. New Jersey Department of Health. Surveys of residents of Paulsboro, New Jersey following a train derailment and vinyl chloride gas release. Trenton, New Jersey, 5 September 2014. https://www.state.nj.us/health/ceohs/documents/eohap/haz_sites/gloucester/train_derail/survey_report.pdfpdf iconexternal icon
15. New Jersey Department of Health. Air quality in Paulsboro, New Jersey following a train derailment and vinyl chloride gas release. Trenton, New Jersey, 5 September 2014. https://www.state.nj.us/health/ceohs/documents/eohap/haz_sites/gloucester/train_derail/air_quality_report.pdfpdf iconexternal icon
16. National Transportation Safety Board. Conrail Freight Train Derailment with Vinyl Chloride Release, Paulsboro, New Jersey, November 30, 2012. Accident report NTSB/RAR-14/01. Washington, DC: National Transportation Safety Board; 29 Juli 2014.
17. Centers for Disease Control and Prevention. National Notifiable Diseases Surveillance System: current and historical conditions. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/
18. Council of State and Territorial Epidemiologits. Position statement archive. http://www.cste.org/?page=PositionStatementsexternal icon
19. Council of State and Territorial Epidemiologits. Biomonitoring in public health: epidemiologic guidance for state, local and tribal public health agencies. http://c.ymcdn.com/sites/www.cste.org/resource/resmgr/OccupationalHealth/2012CSTEBiomonitoringFINAL.pdfpdf iconexternal icon
20. National Research Council, National Academies of Science. Human Biomonitoring for Environmental Chemicals . Washington, DC: National Academies Press; 2006.
21. Centers for Disease Control and Prevention. National report on human exposure to environmental chemicals. https://www.cdc.gov/exposurereport/index.html
22. Cavicchia PP, Watkins S, Blackmore C, Matthias J. Notes from the field: eye injuries sustained at a foam party—Collier County, Florida, 2012. MMWR. 2013;62:667–8.
23. Goldman LR, Smith DF, Neutra RR, dkk. Pesticide food poisoning from contaminated watermelons in California, 1985. Arch Environ Health . 1990;45:229– 36.
24. Green MA, Heumann MA, Wehr, HM, dkk. An outbreak of watermelon-borne pesticide toxicity. Am J Public Health. 1987;77:1431–4.
25. MacFarquhar JK, Broussard D, Melstrom P, dkk. Acute selenium toxicity associated with a dietary supplement. Arch Intern Med. 2010;170:256– 61.
26. US Environmental Protection Agency. Integrated Risk Information System. https://www.epa.gov/irisexternal icon
27. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxic substances portal: toxicological profiles. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/index.asp
28. US Environmental Protection Agency. Acute exposure guideline levels for airborne chemicals. https://www.epa.gov/aeglexternal icon
29. Klaassen CD, editor. Casarett & Doull’s Toxicology: The Basic Science of Poisons . 8th ed. New York: McGraw Hill Education; 2013.
30. Armitage P, Berry G, Matthews JNS. Statistical Methods in Medical Research . 4th ed. Malden, MA: Blackwell Science, Ltd.;2002.
31. Creswell PD, Meiman JG, Nehls-Lowe H, dkk. Exposure to elevated carbon monoxide levels at an indoor ice arena—Wisconsin, 2014. MMWR. 2015;64:1267–70.